黔东南府办函〔2019〕119号
各县(市)人民政府，州政府各部门、各直属机构:
《黔东南州城乡居民医疗保险基金州级统筹管理实施方案(试行)》已经州人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
黔东南州人民政府办公室
2019年10月10日
黔东南州城乡居民医疗保险基金州级统筹管理实施方案(试行)
根据《省医疗保障局 省财政厅关于全面实施城乡居民基本医疗保险市(州)级统筹的通知》(黔医保发〔2019〕36号)等文件精神，为全面推进全州城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度整合为城乡居民医疗保险制度(以下简称“城乡居民医保”)，实现政策、基金、服务、管理更加深度融合，基金统筹层次更高、管理更加规范、抗风险能力更加增强，效益发挥更好，结合本州实际，特制定本方案。
一、工作目标
按照“政府主导、州级统筹、分级管理、责任共担、预算考核、以收定支、收支平衡、略有节余、持续发展”的原则，管理和使用城乡居民医保基金，真正实现城乡居民医保“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”等“六个统一”工作目标，实现稳定可持续发展的医疗保障体系和医疗资源利用有效合理的医疗服务体系。
二、工作任务
(一)基金筹集。城乡居民医保基金由城乡居民个人缴费，中央、省、州和县级财政配套补助资金组成。城乡居民个人筹资标准每年按照国家、省有关规定标准执行。
1.从2020年起，城乡居民医保个人保险费由税务部门组织征收。税务部门于每年3月底前将当年征收到的城乡居民个人缴纳费用上缴州级财政国库。动态参保建档立卡贫困人口个人缴纳保险费于每年8月底前汇缴州级财政国库。
2.从2020年起，州级财政统筹中央、省、州和县级城乡居民财政配套补助资金。中央和省级城乡居民医保财政配套补助资金下达后，州级财政部门按库款调拨进度及时拨付到州级城乡居民医保基金财政专户。每年9月20日前州县两级财政将两级城乡居民医保财政配套补助资金足额拨付到州级城乡居民医保基金财政专户。
(二)基金分配。城乡居民医保基金设立基本医疗基金、大病保险基金和州级统筹调剂基金。
1.基本医疗基金。城乡居民医保基金总额扣除大病保险基金和州级统筹调剂基金后设立基本医疗基金。分为门诊统筹基金和住院统筹基金并按3:7的比例进行分配，可相互调剂使用。
2.大病保险基金。2019年及以后大病保险基金按照当年城乡居民医保基金筹资总额的8%提取(若有新规定按新规定执行)，由商业保险机构承保和经办服务。
3.州级统筹调剂基金。按当年城乡居民医保基金筹资总额的5%提取，以后每个年度按筹资总额的5%提取补足。主要用于统筹区域外(实行直补的跨省、省级、省内跨市州联网定点医疗机构和实行非直补的异地就医等)住院补偿资金年度运行风险调控。
(三)基金管理。全州城乡居民医保基本医疗基金、大病保险基金、州级统筹调剂基金纳入州级城乡居民医保基金财政专户封闭管理，单独核算，统收统支，专款专用。
1.基本账户管理。州级财政部门设立城乡居民医保基金财政专户，在现有财政部门开设的社会保险基金专户中选择一个财政专户用于核算城乡居民医保基金，分账核算基本医疗基金、大病保险基金和州级统筹调剂基金三个财政科目。城乡居民医保基金财政专户按照社保基金财务制度核算城乡居民医保基金保费收入、社会捐赠性收入、利息性收入、财政补助性收入、退费收入等，向上级或下级财政专户上缴和划拨基金，根据城乡居民医保基金预算和医疗保障经办机构用款计划拨付基金。
州级医疗保障部门设立城乡居民医保基金专户。收入户核算全州城乡居民医保基金的清缴收入和退费收入。支出户核算全州城乡居民医保基金财政专户中拨入的医疗保障待遇支出、大病保险支出和其他支出。
各县(市)医疗保障部门在现有的城镇居民、新农合收入户和支出户中选择一个更名为支出户，用于核算州级拨入的医疗保障待遇支出和其他支出。不另设收入户。
2.基金支付管理。按照分级管理原则，州级医疗保障经办机构负责州级、省内跨市州、省级和跨省联网定点医疗机构发生医疗费用的“代审代付”经办服务;县级医疗保障经办机构负责县(市)区域内和异地非直补的经办服务;州内跨县(市)就医发生的医疗费由就医地医疗保障经办机构“代审代付”。探索开展政府购买服务由商业保险机构参与城乡居民医保基金经办服务和管理。
州级医疗保障经办机构根据基金预算和收支计划，按月或按季度向同级财政部门提交用款申请。州级财政部门对用款申请审核后将基金拨至州级医疗保障部门基金支出户。
(1)州级拨付。州级根据各县(市)用款计划和州级、省级、省内跨市州、跨省联网定点医疗机构基金使用申请拨付基本医疗基金。大病保险基金、州级统筹调剂基金按照大病保险、州级统筹调剂基金使用规定拨付。
(2)县级拨付。县级根据辖区内定点医疗机构基金使用申请和异地就医报销凭证等拨付基本医疗基金。
3.基金清算。各县(市)以2019年12月31日作为清算截止日期，须于2020年6月30日前决算新农合医疗基金和城镇居民医疗基金，结余基金用于各县(市)基本医疗保险支出。2020年度以后按照会计年度进行医疗保险基金清算。在州级统筹前，开展全州新农合基金审计，盘清基金收支结余，分清县(市)支出责任，出现的基金缺口和用基金支付应由县(市)财政兜底部分由相关县(市)补齐，经审计后的结余资金上划州级财政专户。
州级清算。州级医疗保障经办机构定期与州级财政部门清算基本医疗保险基金。大病保险基金按照大病保险合同与商业保险经办机构进行清算。
县级清算。各县(市)医疗保障经办机构定期与本辖区内定点医疗机构清算医疗补偿费用，并将当期医疗补偿费汇总上报州级医疗保障经办机构进行清算，年度结束后统一与州级医疗保障经办机构进行清算。同时，对州内跨县直补的，按照分县(市)汇总上报州级医疗保障经办机构进行清算。
4.基金预决算。州级医疗保障经办机构根据各县(市)的年度医保基金收支计划，按年度统一编制全州城乡居民医保基金预决算草案，经州级医疗保障部门、财政部门审核后，纳入州级社会保险基金预决算，并分别报送上级主管部门。
按照州级统筹、分级管理的原则，州级医疗保障经办机构分别以县(市)为单位核算基本医疗基金，结余基金各县(市)统筹用于城乡居民医保支出。
三、风险控制
在年度基金运行中，凡县(市)出现基金超支，经州级医疗保障部门组织审核确认为合理性超支的，可启用本县(市)历年基金统筹结余支付，本县(市)历年结余不够支付时，属于州域内医疗机构发生的医疗费用部分，由州县乡三级定点医疗机构按应获得的补偿资金占该县(市)应支出资金总额的比例分担(启动基本医疗保险基金州域内风险共担机制);属州域外(实行直补的跨省、省级、省内跨市州联网定点医疗机构和实行非直补的异地就医等)医疗机构的医疗费用部分，由本县(市)额度内的州级统筹调剂基金支付，超出本县(市)额度时，可先用州级统筹调剂基金支付，次年由该县(市)补齐。因基金监管不力导致基本医疗基金透支的，由县级财政全额承担。涉及县级财政承担部分通过上下级财政结算办理。
四、保障措施
(一)加强领导，明确职责。各县(市)政府、州直各有关部门要高度重视城乡居民医保基金州级统筹工作，从维护广大城乡居民根本利益出发，加强组织领导，明确目标任务和工作职责，精心组织，密切配合，确保城乡居民医保基金州级统筹工作稳步开展、平稳推进。
各县(市)政府:负责辖区城乡居民医保工作的统筹、协调、调度、督查和考核;负责本级个人缴费部分、财政配套资金及因基金监管不力导致基本医疗基金透支应由县级财政承担的资金按时足额到位;负责督促辖区内医疗保障部门抓好城乡居民医保各项工作的落实。
医疗保障部门:负责会同相关部门制定城乡居民医保筹资、待遇政策;督促检查政策、制度落实和执行情况;制定完善定点医疗机构管理制度;负责设立城乡居民医保基金支出户;负责医疗服务价格调整;负责配合省级做好“三目录”等有关工作;负责指导城乡居民医保基金的筹集、使用和监管;负责管理医疗保障经办业务。
税务部门:负责城乡居民医保个人缴纳费用的征收和入库工作，建立覆盖全州城乡居民医保保险费的征收体系。
卫生健康部门:负责医疗机构监管、规范医疗服务行为，严格控制医疗费用不合理增长，落实便民惠民政策。
财政部门:负责城乡居民医保基金的预决算和管理;负责落实州级和各县(市)城乡居民医保基金的财政补助政策，及时拨付城乡居民医保基金，设立城乡居民医保基金财政专户。
民政部门:负责向医疗保障部门提供医疗救助对象信息。
审计部门:负责对城乡居民医保基金管理、使用情况实施审计监督。
纪检监察机关:负责对城乡居民医保工作的违纪违法行为进行查处。
扶贫部门:配合做好医疗保障扶贫对象信息确认和认定。
退役军人事务部门:负责向医疗保障部门提供享受抚恤补助的对象信息和认定。
教育、人力资源社会保障等部门:按照各自职责，积极配合城乡居民医保基金州级统筹制度的实施。
医疗保障经办机构:承担本级城乡居民医保参保登记及医疗保障待遇发放、医疗保障基金归集、支付、稽核、经办信息服务、编制本辖区内城乡居民医保基金预决算、医疗保障基金日常监测和运行分析、医药价格信息监测和分析等服务保障工作;负责城乡居民医保基金的使用、预付、监管、风险调剂;负责城乡居民医保信息化建设、定点医药机构协议管理履约情况监测和信息咨询服务;负责辖区内定点医疗机构基金申请、审核、结算、督查等工作;负责定期向社会公布辖区内参保患者就医补偿情况，调查处理城乡居民医保工作中发生的案件及群众举报、投诉事件等;负责组织开展城乡居民医保政策宣传和相关业务培训、大病保险工作的推进等。
(二)健全机构，强化保障。全州城乡居民医保经办业务由州级医疗保障经办机构具体负责。各县(市)城乡居民医保经办业务由各县(市)医疗保障经办机构具体负责。各县(市)要根据州级统筹后城乡居民医保服务人口和工作需要，及时充实县、乡两级城乡居民医保经办人员，保障本级经办机构工作经费，确保工作正常运转，工作经费不得从城乡居民医保基金中支付。要按脱贫攻坚工作要求，确保精准扶贫对象参保所需资金按时足额到位。
(三)加强监管，强化协作。各县(市)、各相关部门要强化协作，加强对城乡居民医保基金筹集、管理、使用等情况的监督检查，形成监管合力。要积极探索推进风险共担、总额控制、按病种、按服务项目、按床日、按人头等复合型支付方式控制基本医疗基金超支风险;支持县域内医共体建设和发展，严格控制不合理医疗费用增长。要加大违规医疗服务行为查处力度，严厉打击骗取、套取医疗保险基金的违法犯罪行为。要畅通信访、举报、投诉渠道，切实做到有诉必办、有案必查，形成震慑力。
(四)加强宣传，营造氛围。加大城乡居民医保政策宣传力度，营造良好社会氛围，努力提高广大人民群众政策知晓率和参合群众积极性、主动性。
本方案自2020年1月1日起执行。
贵公网安备：52260102556045
