医保基金是人民群众的“救命钱”，州医保局深入贯彻落实国家医保基金监管工作要求，以“制度化、规范化、信息化”为抓手，创新监管模式，强化风险防控，推动医保基金监管质效双升，切实守护基金安全。
一是聚焦“制度化”建设，健全长效监管机制。州医保局着力构建“全链条、闭环式”基金监管制度体系，筑牢基金安全防线。一是建立健全综合监管联席会议制度，联合卫健、公安、市场监管等部门协同依法打击欺诈骗保行为，强化监管合力，2024年累计开展协同执法2次，查处违规案件2件。二是完善信用管理制度，对定点医药机构实施信用分级分类管理，将违规行为纳入信用档案，对失信机构采取约谈、限时整改、暂停结算等措施，倒逼行业自律。三是推行举报奖励制度，畅通电话、网络、信访等举报渠道，落实奖励资金兑现。2024年接收群众举报线索12条，查实并处理违规案例12起，兑现奖励金1万余元。
二是强化“规范化”执法，提升监管精准效能 。坚持依法监管、规范流程，确保基金监管公平公正。一是建立健全黔东南州基金监管检查工作机制和跨区域联合检查工作轮值制，明确检查程序、证据采集、处罚裁量等标准，统一执法尺度，避免“人情监管”。二是开展专项治理行动，针对“超常规住院、超量开药、药品限支付医疗”及“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，实施“靶向打击”，2024年，组织开展的季度专项检查4次，开展跨县（市、区）域联合检查2次，共查处违法违规定点医疗机构2787家次。三是引入第三方专业力量，聘任社会监督员、采购第三方大数据筛查专业力量参与专项检查，提升监管专业性。
三是深化“信息化”赋能，打造智慧监管模式。依托大数据技术推动监管手段转型升级。一是搭建智能监控系统，全力推进国家医保平台智能监管子系统接口改造236家，实现对医保基金使用情况的实时监控与数据分析。2024年，系统自动事前预警触发提醒473万余条。二是通过“智能审核＋大数据筛查＋研判分析＋非现场检查＋现场核查”机制，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。2024年以来，全州医保智能监管违规信息1万余条，拒付医保基金1300余万元，有效引导定点医疗机构规范运行，及时控制不合理费用增长。三是持续深化FES系统应用，规范基金拨付审批流程，全流程动态监控支付业务信息、资金收付信息、银行交易信息等业务数据。2024年，FES银医系统覆盖全州17个经办机构11项基金拨付业务，累计通过FES拨付15.78万笔。
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